Safety III nieunikniona przyszłość

AUTOR: ZESPÓŁ REDAKCYJNY BHPInaczej.pl

Koncepcja Safety-III to najświeższy, wciąż krystalizujący się etap w naukach o bezpieczeństwie. Jeśli Safety-I było „nauką o porażkach”, a Safety-II „nauką o sukcesach”, to Safety-III jest nauką o złożoności i adaptacji systemowej.

To podejście zakłada, że w nowoczesnym świecie (pełnym AI, robotyki i gęstych sieci zależności) nie wystarczy patrzeć na to, co idzie dobrze. Musimy zarządzać potencjałem systemu do ewolucji.

Oto szczegółowa analiza Safety-III w oparciu o źródła i teorie systemowe:

1. Trzy filary Safety-III (Synteza Złożoności)

Podczas gdy Safety-II skupiało się na tym, jak ludzie adaptują się do pracy (Work-as-Done), Safety-III idzie o krok dalej, wprowadzając perspektywę Systemów Adaptacyjnych (CAS – Complex Adaptive Systems).

Cecha	Safety-I	Safety-II	Safety-III (Emergentne)
Główny paradygmat	Reaktywny (Naprawianie błędów)	Proaktywny (Wzmacnianie sukcesów)	Syntetyczny/Ewolucyjny
Definicja bezpieczeństwa	Brak wypadków	Zdolność do osiągania sukcesu	Zarządzanie marginesem odporności (Resilience)
Rola technologii	Narzędzie, które może zawieść	Wsparcie dla człowieka	Partner (Interakcja Człowiek-AI/Maszyna)
Kluczowe pytanie	Co poszło źle?	Dlaczego poszło dobrze?	Jak system uczy się i zmienia w czasie rzeczywistym?

2. Safety-III według Nancy Leveson i STAMP

Jednym z fundamentów, który często utożsamia się z Safety-III, jest teoria STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) autorstwa prof. Nancy Leveson z MIT.

Teza: Bezpieczeństwo to nie jest problem zapobiegania awariom komponentów (jak w Safety-I), ale problem kontroli procesów.

Safety-III w praktyce: Bezpieczeństwo jest postrzegane jako właściwość „emergentna” – czyli taka, która wynika z interakcji wszystkich elementów systemu.

Cytat: „Bezpieczeństwo jest problemem kontrolnym, a nie problemem niezawodności komponentów” – Nancy Leveson.

3. Safety-III jako „Managed Adaptive Capacity” (Steven Shorey)

Steven Shorey i inni badacze sugerują, że Safety-III to faza, w której organizacja nie tylko reaguje na zmiany, ale aktywnie nimi zarządza, by przetrwać w chaosie.

Główny dowód naukowy: Systemy stają się tak złożone (np. logistyka oparta na algorytmach), że człowiek nie jest w stanie przewidzieć wszystkich scenariuszy. Safety-III uczy system, jak być „bezpiecznym w razie porażki” (Safe-to-fail), a nie „wolnym od porażek” (Fail-safe).

Perspektywa AI: Safety-III włącza bezpieczeństwo algorytmów (AI Safety) jako integralną część BHP.

4. Kontrowersja: Czy Safety-III w ogóle istnieje? (Krytyka Erika Hollnagela)

Warto wspomnieć o głosie krytycznym samego twórcy Safety-II. W swojej publikacji „The Folly of Safety-III” (2020), Erik Hollnagel argumentuje, że wprowadzanie trzeciego terminu to „semantyczna sztuczka”.

„Argument przeciwko Safety-III jest prosty: Safety-II z definicji obejmuje już troskę o to, co idzie źle (Safety-I), ale widzi to inaczej. Nie ma potrzeby mnożenia bytów ponad potrzebę.” – Erik Hollnagel.

Mimo tej krytyki, termin Safety-III zyskuje popularność tam, gdzie Safety-II okazuje się zbyt „humanocentryczne”, a za mało „systemowe” (np. w lotnictwie autonomicznym czy medycynie zrobotyzowanej).

5. Jak wyglądałoby szkolenie w duchu Safety-III?

Gdybyśmy chcieli wprowadzić to podejście na szkoleniu, zamiast analizować uszkodzony sprzęt (Safety-I) czy poprawną pracę (Safety-II), zrobilibyśmy coś zupełnie innego:

Analiza Granic (Boundary Scanning): Pracownicy nie uczyliby się instrukcji, ale wspólnie szukaliby punktu, w którym „system pęka”.
Pytanie brzmiałoby: „Przy jakiej kumulacji zdarzeń (brak ludzi + awaria maszyny + opóźnienie dostawy) nasze procedury przestaną działać?”.

Symulacje Emergentne: Zamiast gotowych scenariuszy, rzucałbyś pracownikom nieprzewidywalne problemy w czasie rzeczywistym, by sprawdzić ich zdolność adaptacyjną.

Projektowanie Odporności (Resilience Design): Wspólnie z pracownikami projektowałbyś „bezpieczne upadki”. Jeśli np. kask ulegnie zniszczeniu, co w systemie musi zadziałać natychmiast, by proces nie stał się katastrofą?

Podsumowanie:

W Safety-III nie ma już „strażników zasad” (Safety-I), ani nawet „obserwatorów sukcesów” (Safety-II). Są natomiast Architekci Odporności. Zadaniem ich jest dbanie o to, by system miał wystarczająco dużo „luzu” (slack), aby poradzić sobie z tym, czego nie da się przewidzieć.

Przygotowałem profesjonalny arkusz analizy w formie notatki:

Struktura raportu została zaprojektowana tak, aby przemawiać językiem korzyści biznesowych (ROI) i systemowej odporności, zgodnie z paradygmatem Safety-III.

Co zawiera ten arkusz?

Analizę luki: Jasne wskazanie różnicy między tym, co jest w papierach, a tym, jak ludzie muszą pracować, by „wyrobić normę”.

Skanowanie granic: Identyfikację punktów zapalnych, w których system jest najbardziej narażony na awarię.

Propozycje rozwiązań: Skupienie na barierach technicznych i organizacyjnych, a nie na dyscyplinowaniu ludzi.

Uzasadnienie ekonomiczne: Sekcję pozwalającą wpisać konkretne kwoty wynikające z uniknięcia przestojów i wypadków.

Osoba posługująca się takim językiem nie będzie postrzegana jako ta „od mandatów i kasków”, ale jako strateg od ciągłości biznesu i efektywności operacyjnej.

Jeżeli chcesz wykorzystać to w praktyce to napisz do nas.