Artykuł II: Psychologia błędu – dlaczego człowiek wybiera drogę na skróty?

Autor: Zespół Redakcyjny BHPInaczej.pl

Wstęp: Paradoks bezpiecznego pracownika

W idealnym świecie bezpieczeństwa i higieny pracy, procedury są tarczą, a instrukcje – mapą. Jednak rzeczywistość hal produkcyjnych, placów budowy i laboratoriów często odbiega od teorii. Dlaczego doświadczony pracownik, świadomy zagrożeń, decyduje się nie założyć okularów ochronnych „tylko na tę jedną chwilę”? Dlaczego operator maszyny blokuje czujnik bezpieczeństwa, by przyspieszyć proces?

Psychologia błędu nie traktuje pomyłki jako aktu złej woli, lecz jako wypadkową funkcjonowania ludzkiego mózgu, presji otoczenia i projektowania systemów pracy. Zrozumienie, dlaczego wybieramy drogę na skróty, jest kluczem do budowania kultury bezpieczeństwa, która nie tylko nakazuje, ale przede wszystkim rozumie człowieka.

„Nie możemy zmienić kondycji ludzkiej, ale możemy zmienić warunki, w których ludzie pracują”. – James Reason, twórca modelu „szwajcarskiego sera”.

1. Biologia oszczędności: Mózg na autopilocie

Podstawową przyczyną wybierania dróg na skróty jest ewolucyjna konstrukcja naszego aparatu poznawczego. Daniel Kahneman, laureat Nagrody Nobla, w swojej przełomowej pracy wyróżnił dwa systemy myślenia:

System 1 (Szybki): Działa automatycznie, intuicyjnie i niemal bezwysiłkowo. To on odpowiada za drogę na skróty.

System 2 (Wolny): Wymaga skupienia, analizy i dużych nakładów energii. To on odpowiada za ścisłe przestrzeganie procedur.

W środowisku pracy mózg dąży do optymalizacji. Jeśli czynność była wykonywana 1000 razy bez wypadku przy lekkim nagięciu instrukcji, System 1 uznaje tę „skróconą” drogę za nową normę. To zjawisko nazywamy dryfem operacyjnym.

2. Zasada ETTO: Balans między wydajnością a dokładnością

Erik Hollnagel, jeden z czołowych ekspertów bezpieczeństwa systemowego, sformułował zasadę ETTO (Efficiency-Thoroughness Trade-Off) – kompromis między wydajnością a dokładnością.

W praktyce pracownik niemal zawsze znajduje się pod presją czasu. Jeśli system premiuje tempo pracy, a procedury bezpieczeństwa je spowalniają, człowiek podświadomie (lub w pełni świadomie) poświęca dokładność na rzecz wydajności. Droga na skróty staje się wtedy nie błędem, lecz „racjonalną adaptacją” do wymagań organizacji.

„Ludzie muszą dopasowywać swoje działania do warunków pracy. Jeśli nie mogą być jednocześnie wydajni i dokładni, zazwyczaj wybierają wydajność – bo to ona jest mierzona i nagradzana”. – Erik Hollnagel

3. Pułapki poznawcze: Dlaczego myślimy, że nic się nie stanie?

Psychologia BHP wskazuje na kilka kluczowych błędów poznawczych, które popychają nas ku niebezpiecznym skrótom:

Błąd optymizmu (Optimism Bias): Przekonanie, że „mi nic się nie stanie”. Statystyka wypadków dotyczy „innych”, nie nas.

Heurystyka dostępności: Jeśli ostatni wypadek w zakładzie wydarzył się 5 lat temu, pracownicy przestają postrzegać zagrożenie jako realne. Pamięć o ryzyku zaciera się.

Iluzja kontroli: Przekonanie, że dzięki doświadczeniu jesteśmy w stanie zapanować nad maszyną w sytuacji awaryjnej, nawet jeśli zignorowaliśmy zabezpieczenia.

4. Przykłady dające do myślenia: Anatomia „skrótu”

Aby zrozumieć wagę problemu, przyjrzyjmy się trzem scenariuszom, które pokazują, jak psychologia błędu manifestuje się w praktyce:

Przykład A: Rutyna „Mistrza”
Doświadczony elektryk z 20-letnim stażem nie stosuje procedury LOTO (Lockout/Tagout) podczas szybkiej wymiany bezpiecznika. Robił to tysiące razy.

Analiza: To klasyczny błąd Systemu 1. Pewność siebie (overconfidence bias) wygłuszyła sygnał alarmowy Systemu 2. Dla niego to nie jest „skrót”, to „doświadczenie”. Do czasu, aż ktoś inny poda napięcie na układ.

Przykład B: Ciche przyzwolenie (Social Proof)
Nowy pracownik w magazynie widzi, że wszyscy inni przechodzą pod przenośnikiem, zamiast korzystać z wyznaczonego przejścia oddalonego o 50 metrów. Choć na szkoleniu BHP mówiono inaczej, on również zaczyna skracać drogę.

Analiza: Społeczny dowód słuszności. Skrót staje się normą kulturową. Jeśli liderzy nie reagują, procedura staje się martwym przepisem.

Przykład C: Pułapka „Ostatniego elementu”
Pracownik na montażu końcowym zauważa, że jedna ze śrub jest trudno dostępna. Zamiast iść po odpowiedni klucz kątowy (co zajmie 10 minut), używa kombinerek i siły fizycznej.

Analiza: Presja na wynik (Efficiency). Koszt psychologiczny i fizyczny pójścia po narzędzie (strata czasu, przerwanie rytmu) wydaje się większy niż ryzyko urazu ręki.

5. Jak systemowo ograniczać drogę na skróty?

Zamiast karać za błąd, nowoczesne podejście (Safety-II) sugeruje:

Human Factors Engineering: Projektujmy stanowiska pracy tak, aby „droga na skróty” była niemożliwa lub trudniejsza niż droga bezpieczna.

Nudging (Szturchanie): Stosowanie wizualnych i fizycznych wskazówek, które kierują uwagę na bezpieczne zachowania bez użycia zakazów.

Analiza ETTO w zespole: Rozmowa z pracownikami o tym, gdzie procedury są zbyt uciążliwe. Jeśli pracownik skraca drogę, może to oznaczać, że procedura jest źle zaprojektowana.

„Prawdziwym problemem nie jest to, że ludzie popełniają błędy, ale to, że projektujemy systemy, które wymagają od nich bycia nieomylnymi”. – Daniel Kahneman

Podsumowanie

Wybieranie drogi na skróty jest wpisane w ludzką naturę. Jesteśmy zaprogramowani na optymalizację wysiłku i czasu. Rola nowoczesnego behawioralnego BHP nie polega na walce z tą naturą, lecz na takim kształtowaniu środowiska, by bezpieczeństwo było najbardziej intuicyjnym i najprostszym wyborem. Pamiętajmy: błąd człowieka jest początkiem dochodzenia, a nie jego końcem.

Czy w Twoim zespole istnieją procedury, które „aż proszą się” o skrócenie? Chętnie pomożemy Ci przeanalizować ergonomię procesów pod kątem psychologii błędu – napisz do nas!

Bibliografia

• Kahneman D., Pułapki myślenia. O myśleniu szybkim i wolnym, Wydawnictwo Media Rodzina, 2012.
• Reason J., Human Error, Cambridge University Press, 1990.
• Hollnagel E., The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off: Why Things That Go Right Sometimes Go Wrong, Ashgate Publishing, 2009.
• Dekker S., The Field Guide to Understanding 'Human Error’, CRC Press, 2014.
• Duhigg C., Siła nawyku, Wydawnictwo PWN, 2013.